Γαστρεντερίτιδα σε παιδιά – Σύγχρονη αντιμετώπιση
Του Δρος Νίκου Μακρίδη*
Μετά το κοινό κρυολόγημα οι γαστρεντερίτιδες αποτελούν το δεύτερο σε συχνότητα νόσημα που εμφανίζεται σε παγκόσμιο επίπεδο. Το καλοκαίρι και ο χειμώνας είναι οι εποχές που σημειώνεται έξαρση ιώσεων και κυρίως γαστρεντερίτιδων, τόσο σε παιδιά όλων των ηλικιών όσο και στους γονείς τους. Υπάρχουν τύποι γαστρεντερίτιδας σε όλες τις εποχές του έτους. Πολλά παιδιά μπορεί να έχουν παραπάνω από ένα επεισόδιο το χρόνο. Ιδιαίτερα πλήττονται τα βρέφη που δεν θηλάζουν, τα βρέφη και νήπια σε παιδικούς σταθμούς.
Ορισμός
Η γαστρεντερίτιδα κάνει την ενοχλητική της επίσκεψη κυρίως στους παιδικούς σταθμούς και στα σχολεία. Λέγοντας γαστρεντερίτιδα, εννοούμε τη φλεγμονή που προσβάλλει το στομάχι και το έντερο. Συνήθως διαρκεί 2-5 ημέρες, αν και δεν είναι σπάνιο στα μικρότερα παιδιά να κρατήσει λίγες ημέρες παραπάνω.
Αίτια
Τα κυριότερα αίτια οξείας γαστρεντερίτιδας στα παιδιά είναι οι ιοί (rota, norwalk, adeno,entero) που ευθύνονται για 70-80% των περιπτώσεων (κυρίως σε περιβάλλον σχολείου), τα βακτηρίδια (κολοβακτηρίδιο, σαλμονέλες, σιγκέλες, καμπυλοβακτηρίδιο) είναι υπεύθυνα μόνο για το 10-20% και τα παράσιτα (λιστέρια, η λάμβλια και η αμοιβάδα)για το 1%. Επίσης χημικές ουσίες που δρουν ως δηλητήρια (μανιτάρια, οστρακοειδή, απορρυπαντικά, εντομοκτόνα) καθώς και φάρμακα (κυρίως αντιβιοτικά) μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα γαστρεντερίτιδας.
Κάποιες περιπτώσεις γαστρεντερίτιδας αφορούν τροφική δηλητηρίαση. Τρόφιμο χαλασμένο ή μολυσμένο ή που δεν έχει μαγειρευτεί καλά μπορεί να προκαλέσει τροφική δηλητηρίαση. Η τροφική δηλητηρίαση οφείλεται συνήθως σε μικρόβιο και όχι σε ιό (σταφυλόκοκκο, σαλμονέλλα, κολοβακτηρίδιο, καμπυλοβακτηρίδιο).
Στη Κύπρο , όπως προκύπτει από μελέτες ο κύριος ιός που προκαλεί γαστρεντερίτιδα είναι ο ιός Rota (κυρίως το χειμώνα). Σχεδόν όλα τα παιδιά εμφανίζουν διάρροια από αυτόν τον ιό κάποια στιγμή μέχρι τα πέντε τους χρόνια. Μετά από ένα επεισόδιο, η άμυνα του οργανισμού αποκτά αντισώματα και ανοσία στον συγκεκριμένο ιό, έτσι ώστε ο ιός ρότα να προσβάλλει σπάνια τους ενήλικες. Οι ηλικίες που κυρίως πλήττουν αφορούν τα πρώτα χρόνια της ζωής και την εφηβεία. ενώ κατά σειρά συχνότητας τα κυριότερα μικρόβια είναι η σαλμονέλα και το κολοβακτηρίδιο.
Μετάδοση – εμφάνιση συμπτωμάτων
Η μετάδοση της ιογενούς γαστρεντερίτιδας γίνεται από άτομο σε άτομο μέσω του αέρα καθώς και από την επαφή με μολυσμένα κόπρανα. Συχνά το προσβεβλημένο άτομο διατηρεί τους ιούς στα χέρια του μετά την χρήση τουαλέτας.
Εκτός από την άμεση επαφή με μολυσμένα χέρια, οι ιοί της γαστρεντερίτιδας μπορούν να μεταδοθούν και μέσα από μολυσμένες επιφάνειες και αντικείμενα όπως παιχνίδια. Αντίθετα η μικροβιακή γαστρεντερίτιδα προκαλείται από την κατανάλωση τροφίμων που έχουν αλλοιωθεί, άπλυτων φρούτων και λαχανικών ή από τη χρήση ακατάλληλου πόσιμου νερού. Τέλος η γαστρεντερίτιδα από παράσιτα προκαλείται μέσω των κατοικίδιων ζώων.
Στις ιογενείς τα συμπτώματα εμφανίζονται 4-48 ώρες μετά τη μόλυνση, ενώ στις μικροβιακές 16 ώρες έως και δυο εβδομάδες μετά τη μόλυνση (π.χ. σιγκέλα)
Συμβαίνουν επιδημίες γαστρεντερίτιδας;
Ναι. Είναι πολύ συχνές σε χώρους με συγχρωτισμό ανθρώπων, όπως στους βρεφονηπιακούς σταθμούς, στα σχολεία και στα νοσοκομεία.
Συμπτώματα
Τα κυριότερα συμπτώματα είναι έμετος και ναυτία, διαρροϊκές κενώσεις (αύξηση του αριθμού των κενώσεων, η οποία συνδυάζεται με υδαρή κόπρανα), κοιλιακό άλγος και πόνος στο στομάχι, ανορεξία, πονοκέφαλος, μυαλγίες, πυρετός, αίσθημα αδιαθεσίας και αδυναμίας. Μερικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν παρουσία αίματος ή βλέννας στα κόπρανα του παιδιού.
Οι εμετοί συχνά λείπουν εντελώς από την εικόνα. Άλλοτε αφορούν την αρχή της γαστρεντερίτιδας και δίνουν σύντομα (μέσα σε ώρες ή σε ένα 24ωρο) τη θέση τους στη διάρροια.
Ο πόνος στην κοιλιά είναι συχνός. Είναι συνήθως σε μορφή κολικού (έρχεται και φεύγει, μπορεί να εντείνεται πριν τον εμετό ή τη διάρροια και να απαλύνεται μετά τον εμετό ή τη διάρροια).
Ο τεινεσμός (το παιδί συνεχώς θέλει να αφοδεύσει, χωρίς συχνά να βγάζει τίποτα, με πόνο χαμηλά) είναι ανησυχητικό σύμπτωμα συνήθως μικροβιακής γαστρεντερίτιδας (δυσεντερία).
Πυρετός μπορεί να συνυπάρχει, αλλά συνήθως δεν είναι ούτε πολύ υψηλός ούτε συχνός και επίμονος. Σε λίγες περιπτώσεις συνυπάρχει υψηλός πυρετός, κακουχία, πονοκέφαλος και πόνος στα άκρα.
Τύποι γαστρεντερίτιδας:
Τα συμπτώματα και η σοβαρότητά τους ποικίλουν. Το παιδί μπορεί να εμφανίσει:
– Κυρίως κοιλιακό άλγος και εμετούς για λίγα 24ωρα
– Έντονους εμετούς, κοιλιακό άλγος, σύντομα ακολουθούμενο από διάρροια
– Μόνο κοιλιακό άλγος και διάρροια
– Μόνο κοιλιακό άλγος
– Παρατεταμένη διάρροια για πολλές μέρες ή/ και εβδομάδες
Διάγνωση
Σημαντικό είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η φυσική εξέταση από τον παιδίατρο, προκειμένου να διαφοροδιαγνωστεί η γαστρεντερίτιδα από σκωληκοειδίτιδα ή ουρολοίμωξη. Θα πρέπει να αναφέρετε στο γιατρό σας αν έχετε ταξιδέψει πρόσφατα με το παιδί στο εξωτερικό, αν το παιδί ήρθε σε επαφή με άτομο που είχε ή ανέπτυξε παρόμοια συμπτώματα, αν έχει λάβει πρόσφατα αντιβιοτικά, αν έχει εισαχθεί πρόσφατα σε νοσοκομείο και να έχει λάβει κάποια ασυνήθιστη ή μη καλά μαγειρεμένη τροφή. Η εξέταση του παιδιού από τον γιατρό είναι σημαντική για τη διαπίστωση του βαθμού αφυδάτωσης.
Παρακλινικές εξετάσεις δεν είναι συνήθως απαραίτητες. Ωστόσο, σε αμφίβολες, επίμονες ή βαριές περιπτώσεις, αν το παιδί φαίνεται ιδιαίτερα άρρωστο ή εισάγεται στο νοσοκομείο, αν έχει ταξιδέψει πρόσφατα στο εξωτερικό, αν τα συμπτώματα δεν βελτιώνονται και αν υπάρχει αίμα στα κόπρανα ή έντονος τεινεσμός, ο γιατρός θα ζητήσει εξέταση κοπράνων για ανεύρεση μικροβίου, ιού και παρασίτων.
Εξετάσεις αίματος θα γίνουν στο νοσοκομείο και αφορούν ιδιαίτερα τα επίπεδα ηλεκτρολυτών που διαταράσσονται σε σοβαρή αφυδάτωση. Επιπλέον μπορεί να χρειαστούν γενικές εξετάσεις αίματος και κοπράνων.
Πορεία της νόσου
Στα περισσότερα παιδιά τα συμπτώματα είναι σχετικά ήπια και τείνουν να καλυτερεύουν μέσα σε λίγες ημέρες. Η διάρροια συχνά διαρκεί πολύ περισσότερο από τους εμετούς και μπορεί να υπάρχει για 7 μέρες. Ήπια διάρροια (μαλακά κόπρανα) μπορεί να επιμείνει για περισσότερο (άλλες 1-2 εβδομάδες) και συχνά είναι ένδειξη παροδικής δυσανεξίας στη λακτόζη.
Πότε πρέπει να ανησυχούμε;
Επικοινωνήστε με το γιατρό σας εάν:
• Το παιδί σας είναι κάτω των 6 μηνών
• Το παιδί σας πάσχει από χρόνιο νόσημα (νεφρικό, καρδιολογικό, διαβήτη, προωρότητα)
• Το παιδί σας φαίνεται ότι αφυδατώνεται (στεγνά χείλη και γλώσσα, ωχρό/ξηρό δέρμα, μαύροι κύκλοι κάτω από τα μάτια, μειωμένη ενεργητικότητα, υπνηλία και μειωμένη διούρηση (το παιδί δεν έχει ουρήσει για περισσότερο από οκτώ ώρες ή στα βρέφη λιγότερες από 6 βρεγμένες πάνες την ημέρα).
• Το παιδί σας αρνείται επίμονα να πιει υγρά
• Το παιδί σας έχει επίμονο υψηλό πυρετό>38,5 οC
• Το παιδί σας φαίνεται ζαλισμένο ή σε σύγχυση
• Το παιδί σας κάνει επίμονα ή συχνούς εμετούς και δεν μπορεί να κρατήσει υγρά
• Στα κόπρανα βρίσκετε αίμα βλέννα και πύο ή πράσινο χρώμα κενώσεων
• Το παιδί σας φαίνεται να έχει σοβαρό πόνο στην κοιλιά σταθερής έντασης που εντοπίζεται σε συγκεκριμένο σημείο
• Τα συμπτώματα γενικά σας φαίνονται σοβαρά ή νιώθετε η κατάσταση να χειροτερεύει. Ενδεικτικά, αν οι εμετοί επιμένουν παραπάνω από ένα 24ωρο ή η διάρροια δεν βελτιώνεται μετά από 3-4 μέρες
Θεραπεία
Δεν είναι απαραίτητο να χορηγούμε τροφές και υγρά όταν το παιδί έχει τάση ή κάνει εμετό. Η καλή θεραπεία αρχίζει με ξεκούραση του στομάχου και του εντέρου. Για να το πετύχουμε αυτό, θα πρέπει να αποφύγουμε να δώσουμε οποιοδήποτε τρόφιμο ή υγρό τουλάχιστον για μια ώρα μετά τον τελευταίο εμετό.
Μην κάνετε το λάθος να υποκύψετε στα παρακάλια του μικρού μπόμπιρα που διψά και πεινά.Το αποτέλεσμα θα είναι να συνεχιστούν οι εμετοί και να χειροτερέψει η κατάσταση. Επιπλέον η πρώτη μέριμνα στη γαστρεντερίτιδα είναι η αναπλήρωση των υγρών και ηλεκτρολυτών που έχει χάσει ο οργανισμός του παιδιού με τη διάρροια, τον εμετό και τον πυρετό.
Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να αρχίστε να του δίνετε νερό (ή διαλύματα ηλεκτρολυτών που θα συστήσει ο γιατρός σας) κουταλιά κουταλιά. Εφόσον σταματήσουν οι εμετοί μπορείτε να αυξήσετε προοδευτικά τις ποσότητες υγρών. Προσοχή όμως γιατί οι μεγάλες ποσότητες υγρών που θα δοθούν γρήγορα θα προκαλέσουν εμετό. Επίσης, μην δώσετε καθόλου στερεά τροφή αν δεν έχει δεχτεί πρώτα υγρά.
Έπειτα χορηγήστε κάτι ελαφρύ. Τροφές που επιτρέπονται είναι η φρυγανιά, crackers, ψωμί, ρύζι, βραστή πατάτα ή πατάτα πουρέ, κοτόσουπα ή μπιφτέκι στον ατμό και ζυμαρικά. Το γάλα δεν απαγορεύεται. Αποφύγετε όμως τα ωμά λαχανικά, τα φρούτα με τη φλούδα, γλυκά, χυμούς και τηγανητές τροφές. Μετά από 48 ώρες εμπιστευτείτε την όρεξή του.
Αν πρόκειται για μωρό που τρέφεται μόνο με γάλα δεν χρειάζεται να διακόψετε το γάλα, συνεχίζετε κανονικά τη διατροφή του. Αν είναι οι διαρροϊκές κενώσεις πάρα πολλές μια εναλλακτική λύση είναι να βράσετε ρυζόνερο και να αραιώσετε το γάλα του με αυτό. Αν η διάρροια είναι παρατεταμένη, δηλαδή πάνω από 10-15 μέρες και με περισσότερες από 4 με 5 κενώσεις την ημέρα, τότε χρειάζεται να δοθεί για τουλάχιστον 15 ημέρες γάλα ελεύθερο λακτόζη. Αν το θηλάζετε, μην διακόψετε τον θηλασμό.
Θεραπεία
Η κατάσταση μπορεί συνήθως να αντιμετωπιστεί στο σπίτι. Περιστασιακά χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο σε βαριές περιπτώσεις ή επιπλοκές. Πρέπει να ενθαρρύνουμε το παιδί να λαμβάνει άφθονα υγρά. Σκοπός είναι να προλάβουμε την αφυδάτωση. Κάθε ποσότητα υγρού που χάνεται σε εμετό ή διάρροια πρέπει να αναπληρώνεται.
Τα υγρά που προτιμώνται είναι τα ειδικά ηλεκτρολυτικά διαλύματα και το νερό. Τα ηλεκτρολυτικά διαλύματα έχουν την σωστή αναλογία σε ηλεκτρολύτες, σόδα, αλάτι και σάκχαρα ώστε να αναπληρώνουν τις απώλειες υγρών. Αποφεύγουμε όσο γίνεται τα ζαχαρούχα υγρά και τους χυμούς φρούτων. Ως προς το γάλα, το παιδί πρέπει να συνεχίζει να θηλάζει. Εάν δεν θηλάζει, συνεχίζουμε να του δίνουμε αν θέλει γάλα, ειδικά βρέφη που εξαρτώνται αποκλειστικά ή σχεδόν αποκλειστικά από αυτό.
Δίνουμε υγρά λίγο – λίγο και συχνά. Εάν το παιδί κάνει εμετό, περιμένουμε 5-10 λεπτά για να ηρεμήσει και έπειτα ξεκινάμε πάλι τη χορήγηση υγρών, αργά και συχνά (κουταλιές κάθε λίγα λεπτά ή με τη σύριγγα). Σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας για το βαθμό αφυδάτωσης θα πρέπει να επικοινωνείτε με τον γιατρό σας.
Σε βρέφος που θηλάζει αποκλειστικά κάτω των 6 μηνών, συνεχίζετε τον αποκλειστικό θηλασμό του παιδιού προσφέροντας το στήθος συχνότερα.
Το φαγητό και οι στερεές τροφές είναι δευτερεύουσας σημασίας και οι γονείς χρειάζεται πρωτίστως να ενθαρρύνουν λήψη υγρών για ενυδάτωση. Ουδέτερες τροφές που μπορούν να δοθούν σε επίμονη διάρροια είναι απλές σούπες, δημητριακά με πολύπλοκους υδατάνθρακες (ψωμί, ρύζι, μακαρόνι), κότα, μπανάνα, γιαούρτι.
Μόλις υπάρξει βελτίωση και το παιδί είναι ενυδατωμένο, δώστε στο παιδί τη φυσιολογική του διατροφή ανάλογα με τις ορέξεις του.
Συνεχίστε να θηλάζετε αν θέλει και μπορεί το παιδί.
Μην επιβάλλετε διακοπή από υγρά ή/και τροφή σε παιδιά με γαστρεντερίτιδα.
Μην αραιώνετε περισσότερο από το ενδεικνυόμενο το γάλα σε σκόνη, συνεχίστε να το δίνετε κανονικά, πιο λίγο και συχνότερα.
Μην πιέζετε για φαγητό αν το παιδί εμφανίζει ανορεξία, η αναπλήρωση υγρών είναι ό,τι χρειάζεται για λίγες ώρες ή μέρες.
Μην αποφεύγετε τη στερεά τροφή αν το παιδί θέλει και μπορεί να φάει.
Τα φάρμακα που σταματούν τη διάρροια απαγορεύονται στα παιδιά κάτω των 12 ετών. Δεν είναι ασφαλή και μπορεί να έχουν σοβαρές παρενέργειες.
Μπορείτε να δώσετε παρακεταμόλη για υψηλό πυρετό, για πόνο στην κοιλιά ή πονοκέφαλο.Σε μερικές περιπτώσεις μικροβιακής γαστρεντερίτιδας (μετά από λήψη δείγματος κοπράνων) μπορεί να χρειαστεί συγκεκριμένη αντιβίωση, ανάλογα με τον τύπο της λοίμωξης.
Τα προβιοτικά βοηθούν στην επαναφορά της φυσιολογικής χλωρίδας (φυσιολογικών μικροβίων) του εντέρου. Ο γιατρός μπορεί να τα συστήσει σε σοβαρές, υποτροπιάζουσες ή επίμονες περιπτώσεις.
Πρόληψη της μετάδοσης σε άλλα άτομα
Συχνό και καλό πλύσιμο των χεριών μας, ιδιαίτερα μετά από αλλαγές πάνας και πριν την προετοιμασία και το σερβίρισμα φαγητού θα αποτρέψει σημαντικά την μετάδοση σε άλλα μέλη της οικογένειας. Για μεγαλύτερα παιδιά με γαστρεντερίτιδα, καλό πλύσιμο της τουαλέτας με απολυμαντικό μετά τη χρήση της, των χερουλιών, με ζεστό νερό. Τα παιδιά να πλένουν καλά τα χέρια τους μετά την τουαλέτα. Αποφεύγουμε κοινή χρήση πετσετών. Θα πρέπει να παραμείνουν εκτός σχολείου ή παιδικού για τουλάχιστον 46 ώρες από το τελευταίο επεισόδιο εμετού ή διάρροιας. Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών θα πρέπει να αποφεύγουν όσο γίνεται επαφή με άλλα παιδιά.
Όσοι συμμετέχουν στη διαδικασία του μαγειρέματος θα πρέπει να δώσουν μεγάλη σημασία στο πλύσιμο των χεριών μετά από κάθε επαφή με ωμά τρόφιμα. Τα σκεύη που χρησιμοποιούνται στην επεξεργασία των ωμών τροφίμων δεν θα πρέπει να έρχονται σ’ επαφή με μαγειρεμένο φαγητό χωρίς να καθαριστούν πρώτα.Τα φρούτα και τα λαχανικά θα πρέπει να πλένονται καλά πριν από την κατανάλωσή τους.
Ο κίνδυνος τροφικής δηλητηρίασης, ιδίως το καλοκαίρι, είναι αυξημένος λόγω της μεγαλύτερης κατανάλωσης ωμών τροφίμων. Για τα κατεψυγμένα, βασικό είναι να έχουν παραμείνει στις προβλεπόμενες θερμοκρασίες καθ’ όλη τη διάρκεια της πορείας τους μέχρι τη στιγμή της παρασκευής τους.
Τα μαγειρεμένα φαγητά, θα πρέπει να μπαίνουν στο ψυγείο το συντομότερο δυνατό και να μην διατηρούνται εκεί για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σημειώνουμε ότι ένα από τα καλύτερα θρεπτικά υλικά για τα μικρόβια (σαλμονέλα) είναι το ωμό κρέας και ιδιαίτερα αυτό των πουλερικών. Επίσης αποφύγετε να μεταφέρετε μαγειρεμένα φαγητά τους ζεστούς μήνες, εκτός αν θα τα καταναλώσετε το πολύ μέσα σε 2 ώρες.
Σημαντικό επίσης είναι να μην τρώτε ποτέ έχοντας κοντά το κατοικίδιό σας, το οποίο θα πρέπει έτσι κι αλλιώς να έχει κάνει όλα τα απαραίτητα εμβόλια και να παρακολουθείται τακτικά από κτηνίατρο.
Ο μητρικός θηλασμός δρα προστατευτικά. Τα μωρά που θηλάζουν είναι πολύ λιγότερο πιθανό να κολλήσουν γαστρεντερίτιδα ή να πάθουν βαριά γαστρεντερίτιδα από τα μωρά που πίνουν ξένο γάλα.
Τελειώνοντας θα ήθελα να σας ενημερώσω για το εμβόλιο που κυκλοφορεί και στη χώρα μας και προφυλάσσει από τη γαστρεντερίτιδα από το rota ιό που όπως είπαμε είναι το πιο συχνό αίτιο γαστρεντερίτιδας στη χώρα μας, ιδιαίτερα τους χειμερινούς μήνες. Το εμβόλιο (Rotarix, Rotateq) είναι ασφαλές και χορηγείται σε δυο ή τρείς δόσεις από το στόμα. Η πρώτη δόση μπορεί να χορηγηθεί από την ηλικία των 6 εβδομάδων και η δεύτερη δόση πρέπει να χορηγηθεί πριν από τους 6 μήνες. Προφυλάσσει λοιπόν τα μικρά βρέφη που είναι και η πιο ευάλωτη ηλικιακή ομάδα.
*Assistant Prof Dr med MD, PhD, Ειδικός Παιδίατρος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Παιδιατρικής Αιματολογίας, Παιδιατρικής Ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας
http://drmakrides.blogspot.com.cy
drmakrides@cablenet.com.cy